Odszkodowanie za pobyt w szpitalu – jak je uzyskać?

Szpital

Odszkodowanie za pobyt w szpitalu jest formą rekompensaty wypłacanej choremu za czas hospitalizacji. System ubezpieczeń społecznych obowiązujący w naszym kraju gwarantuje jedynie wypłatę ubezpieczonemu pacjentowi pewną kwotę zwaną zasiłkiem chorobowym. W celu uzyskania dodatkowego świadczenia konieczne jest zawarcie umów ubezpieczenia dobrowolnego.

Zasiłek chorobowy z ZUS

Ubezpieczenie chorobowe jest obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym np. w przypadku osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę.

Wśród świadczeń wchodzących w jego skład znajduje się zasiłek chorobowy, wypłacany przez ZUS. Miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu wynosi 70% podstawy wymiaru (z pewnymi wyjątkami dotyczącymi pracowników, którzy ukończyli 50 lat, a którym za pobyt w szpitalu od 15 do 33 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym przysługuje zasiłek w wysokości 80% podstawy wymiaru).

Wspomniana podstawa, będąca wyznacznikiem kwoty zasiłku, to przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacane pracownikowi za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała konieczność pobytu w szpitalu.

Z powyższego wynika, że zasiłek chorobowy rekompensuje jedynie niemożność uzyskania wynagrodzenia za pracę, spowodowaną czasową niezdolnością do niej, i to nie w pełnym zakresie.

Z tego względu wiele osób decyduje się na zawarcie umów dodatkowego, dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, które przewiduje wypłatę konkretnych sum w poszczególnych okolicznościach, również w przypadkach choroby wymagającej hospitalizacji.

Ubezpieczenia dodatkowe

Obecnie na rynku znajduje się wiele podmiotów zajmujących się działalnością ubezpieczeniową, które oferują pakiety ubezpieczeń, zarówno indywidualnych, jak i grupowych.

Warunki zawarcia umowy, a tym samym wykupienia ubezpieczenia dodatkowego, nie są jednolite.

Firmy ubezpieczeniowe określają je w swoich regulaminach, zwanych Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU).  Tam też przewidują przypadki zasadności wypłaty należnego świadczenia, zwanego zwyczajowo odszkodowaniem.

Warto wspomnieć, że OWU zawierają liczne ograniczenia, które w rezultacie powodują uchylenie się firm ubezpieczeniowych od wypłaty świadczeń. Z tego względu konieczne jest dokładne zapoznanie się z zasadami wybranego pakietu ubezpieczenia przed podpisaniem finalnej umowy i rozpoczęciem uiszczania składek.

Zakres przedmiotowy

Podmioty zajmujące się działalnością ubezpieczeniową wskazują zazwyczaj w umowach konkretne przypadki objęcia ubezpieczeniem. Umowa ubezpieczenia na wypadek choroby lub pobytu w szpitalu zwykle zawiera powody hospitalizacji, które stanowią podstawę wypłaty świadczenia.

Bardzo często takie umowy zawierają skonkretyzowane grupy przyczyn, np. hospitalizacja będąca wynikiem doznanego wypadku.

Inne firmy określają powody hospitalizacji bardzo szeroko – od wypadku, poprzez rehabilitację, aż po wszelkiego rodzaju choroby. Czasami zdarza się, że ubezpieczyciel oferuje wypłatę świadczenia bez względu na przyczynę pobytu w szpitalu.

Innym ograniczeniem jest czas hospitalizacji. Podmioty zajmujące się działalnością ubezpieczeniową niekiedy uzależniają wypłatę odszkodowania od czasu pobytu w szpitalu. Ogólne warunki ubezpieczenia określają zazwyczaj minimalną i maksymalną ilość dni hospitalizacji, gwarantujące wypłatę świadczenia.

Przykładowo, jeśli według OWU ubezpieczony może domagać się odszkodowania od 7 dni pobytu w szpitalu, to nie uzyska go, jeśli w szpitalu spędził 5 dni.

Wyznacznikiem wypłaty odszkodowania za pobyt w szpitalu może być również rodzaj placówki medycznej. W niektórych umowach ubezpieczyciele zastrzegają, że świadczenie nie będzie należne za pobyt w szpitalu rehabilitacyjnym czy ośrodku leczenia uzależnień. Niekiedy wyłączeniu podlegają również prywatne kliniki.

Zakres kwotowy

Kwota odszkodowania należnego za pobyt w szpitalu zwykle uzależniona jest od wysokości opłacanej składki ubezpieczeniowej. Zazwyczaj im wyższa składka, tym wyższa kwota odszkodowania.

Ubezpieczyciele, wyliczając wysokość odszkodowania, posługują się również swoimi wewnętrznymi tabelami, które określają rodzaj choroby lub powód hospitalizacji i należną w tym przypadku sumę świadczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu.

Tabele te są udostępniane osobom zawierającym umowy ubezpieczenia, dzięki czemu wiedzą oni jak wysokich świadczeń mogą się spodziewać za ewentualny pobyt w szpitalu.

Okres karencji

W umowach ubezpieczenia na wypadek pobytu w szpitalu często zastrzegany jest tzw. okres karencji.

Jest to pewien czas liczony od momentu zawarcia umowy, przez który ubezpieczony nie jest chroniony, tj. nie przysługuje mu odszkodowanie, za które płaci już składkę. Zwykle wynosi on od 1 do 4 miesięcy.

Uzasadnieniem korzystania z tego rozwiązania jest chęć uniknięcia  celowego zawierania umów ubezpieczeń dobrowolnych, podyktowana zamiarem niezbyt odległego w czasie korzystania ze świadczeń medycznych.

Czytaj też: Odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu